静脉瓣膜功能不全超声表现（静脉曲张）

静脉功能不全(VI)和慢性静脉功能不全(CVI)是可以互换的术语静脉内血流动力学正常静脉血流和静脉瓣的活动正常情况下，浅静脉系统内血液回流入皮下组织内，并通过穿支静脉周期性的将血液引流入深静脉系统。血流方向应始终朝向头侧，由浅静脉向深静脉流入血流动力学功能不全的瓣膜和穿支引起静脉血流反流异常情况下的血流动力学：随着肢体远端压力的增大，早期管腔内静脉血流方向仍是朝向头侧的，仍可通过异常的静脉瓣膜引流下肢血液。此时，下肢深静脉管腔内的血流通过异常的交通支静脉流入浅静脉内，这种负压机制可以导致静脉管腔的扩张及静脉走形迂曲。正常的静脉瓣膜结构什么是静脉曲张？静脉瓣膜静脉系统包含很多瓣膜结构以完成血液的回流，这些瓣膜结构可以防止血液逆流。这些静脉瓣膜结构就像两扇敞开的大门，平时处于开放状态，如果加压探头或肢体远端压力增大，瓣膜就会处于关闭状态，以防止下肢血液逆流。静脉瓣膜在其功能正常的情况下，可以很好的起到一个静脉阀门的作用。但是一旦静脉管腔内的血流出现反流现象，那么说明静脉瓣膜系统出现了问题。根据瓣膜功能不全的程度，反流入浅静脉内的血流可使浅静脉管腔扩张、走形迂曲。静脉曲张的原因包括：家族遗传性因素。瓣膜结构薄弱，不能紧密闭合；瓣膜发育异常或缺如。外伤或者血栓形成，瓣膜附着于静脉管壁上，使瓣膜黏连受损，活动受限。深静脉是血液回流入心脏的主要途径。深静脉收集所有浅静脉及肌间静脉管腔内的血液。浅静脉系统下肢有两条较重要的浅静脉： 1.大隐静脉，起始于踝关节内上方，沿腿部内侧向上走行，在腹股沟区隐—股静脉交界处汇入股总静脉。 2.小隐静脉，在足外侧缘起自足背静脉弓，沿小腿后方上行至腘窝处，    于隐—腘交界处汇入腘静脉。通常情况下，小隐静脉可继续上行延至    大腿后方的Giacomini静脉，汇入股浅静脉中下段或大隐静脉根部。隐—股汇合处静脉及隐—腘汇合处静脉功能不全是导致下肢静脉曲张的两个重要因素。股-隐静脉汇合处1、大隐静脉起始端于腹股沟区起始于股总静脉2、瓣膜破坏常首先发生于隐-股静脉瓣，因该处瓣膜位置最高，解剖位置浅表，缺乏肌肉保护。隐-腘静脉汇合处（SPJ）1、小隐静脉常于腘窝处汇入腘静脉2、约25%人群不存在SPJ，而是小隐静脉继续上行延伸为Giacomini静脉，汇入股浅静脉。3、仅有15%的人存在中位SPJ，其余的隐-腘结合位于小腿的内侧/外侧，通常经过腓静脉汇入腘静脉隐-腘静脉汇合处（SPJ）解剖示意图.小腿横断面显示小隐静脉的“眼状”图小隐静脉可不通过隐腘交界处直接移行为Giacomini静脉，上图所示为正常的SPJ结构与Giacomini静脉静脉功能不全的超声检查方案超声在静脉功能不全方面的作用确定下肢静脉曲张的原因及反流程度超声检查适应征静脉曲张性溃疡下肢肿胀静脉曲张性皮损患者有不同程度的下肢不适的病史及主诉超声检查的局限性理想情况下，应在患者直立或尽可能直立的情况下进行检查。有些病人在进行这些动作会有困难。  腿部明显水肿或溃疡会影响扫描质量。仪器设备选择使用中高频率(7-10MHZ)线阵探头可更好地显示下肢静脉。根据病人的身体状况，如肥胖、下肢肿胀等情况下行深静脉检查，可加备2-5MHZ低频凸阵探头评估深静脉。下肢静脉内血流速度相对较低，超声检查时应选择对低速血流较为敏感的彩色多普勒和脉冲多普勒设置，如低的流速、低的壁滤波等患者体位理想情况下，应在患者直立或尽可能直立的情况下进行扫描。但有些病人站立位会有困难，且偶尔会感到头晕或疲倦。在进行下肢静脉超声检查时，使用可升降或一端倾斜的检查床，保持头高足低位，即检查床与地面的夹角在30°以上有利于操作。病人仰卧位，轻轻弯曲其被检侧膝盖，被检侧下肢外旋，另一侧下肢保持水平伸直状态。检查技术深静脉超声检查步骤有深静脉血栓病史的患者，血栓后综合征可导致深静脉功能不全。深静脉瓣功能不全或深静脉血栓是进行深静脉超声检查的相对禁忌症。从腹股沟经大腿前、内侧扫查与同名动脉伴行的股总静脉、股深静脉及股浅静脉，分别采用远侧肢体挤压法检测各静脉是否存在反流。髂外静脉没有静脉瓣，所以不需要对其进行静脉功能不全的检查。检查股浅静脉近端:探头纵切，与血管方向平行，使用彩色和频谱多普勒技术。可嘱病人深吸气，屏气过程中用力做呼气动作以增加腹压。此时，如静脉瓣功能不全，静脉管腔内可显示反流血流信号。注意:由于静脉瓣膜作用，正常静脉内反流时间不会超过0.5s。检查股浅静脉远端: 嘱患者做Valsava动作以增加腹压，或者挤压远侧肢体诱发静脉反流。 从腘窝开始，分别向大腿远侧和小腿近侧扫查腘静脉，腘静脉与其伴行腘动脉极易显示，需要注意不要将肌内静脉误作腘静脉，检查方法同股浅静脉。大隐静脉（LSV）超声检查步骤从腹股沟部显示隐-股汇合处，采用远侧肢体挤压法或Valsava动作检测其瓣膜功能。如果存在瓣膜功能不全时，应记录穿支静脉与下肢浅表解剖标志之间的距离（如距腹股沟皮肤皱褶、腘窝皮肤皱褶等）小隐静脉超声检查步骤纵断面显示隐—腘静脉汇合处，沿小腿向下扫查小隐静脉主干及其属支。采用远侧肢体挤压法检测其瓣膜功能。如果瓣膜功能异常，测量隐—腘静脉汇合处直径，测量隐腘静脉汇合处与腘窝皮肤皱褶之间的距离。下肢腓神经常与小隐静脉相伴行，从小腿中部向下至脚踝。如果小隐静脉瓣膜功能不全，我们在超声报告中应提示腓神经是否与小隐静脉有相关性。在外科手术中，手术医师他们可能会将其混淆。交通支静脉的超声检查步骤穿支静脉，顾名思义，连接浅静脉深静脉。根据其定义，穿支静脉须穿过浅层脂肪组织和肌筋膜。探头横切，反复上下扫查小腿内侧，扫查小腿深静脉全程，显示与其相连接并穿过筋膜的穿支静脉。静脉管腔内血流方向应始终为由浅向深。如果超声扫查到血流方向变为从深到浅，则表明静脉瓣膜功能异常，静脉瓣功能不全且直径较大（＞3mm）的穿支静脉具有临床意义。最常见的穿支静脉如图所示。上图所示位于小腿远端2/3处的内侧胫骨旁的“Cockets”穿支静脉是最常见的。超声描述静脉功能不全的超声检查应包括以下描述:显示股总静脉分叉处显示股浅静脉近端及远端，明确管腔内血流是否通畅显示腘静脉，明确管腔内血流是否通畅显示隐股汇合处及隐腘汇合处，明确瓣膜功能是否正常。任何瓣膜功能异常的静脉，均应记录其直径、距皮深度、曲张与否及与浅表解剖标志之间的距离。标记曲张静脉及正常静脉如果超声检查过程中发现静脉血栓形成，应按照相应指南做出相应的超声描述。

外周神经超声诊断--神经解剖

神经解剖神经外膜（ Outer epineurium ）：是整个神经束的外鞘。神经束膜（ Perineurium ）：神经束由致密结缔组织鞘包绕，每根神经纤维束周围的结缔组织称为神经束膜神经内膜（ Edoneurium ）：每条神经纤维周围还包一薄层纤细的结缔组织,称为神经内膜神经束间外膜（ Interfascicular epineurium ）：在外神经鞘和神经束之间的结缔组织通称为束间神经外膜，含有神经血管示意图说明了周围神经的内部结构，NF=神经纤维束超声图像显示的前臂中1/3处正中神经长轴断面，频率5-12MHz。正中神经是平行线样低回声区（白色箭头），神经束由束间神经外膜平行的带状强回声所分隔（空心箭头）。注意：神经外膜（白色箭头）受压性神经病变中：    外部的压力造成神经脱髓鞘改变、轴突变性、神经周围静脉充血水肿压迫解除后转归：    （1）受压神经完全恢复    （2）向神经纤维化进展，导致神经功能的永久丧失，神经支配肌肉的萎缩超声表现神经形状和回声结构均有变化较常见的是神经突然变平（称为切迹征 ）在压迫部位神经横截面局部减小受压迫部位的神经近端肿胀神经肿胀呈纺锤形，长2-4cm，在受压迫部位的近端最大神经变平是神经受压的主要征象神经厚度的定量分析可用椭圆形公式计算：[(maximum AP diameter) x (maximum LL diameter) x (π/4)]受压性神经病变的超声表现受压神经呈均匀的低回声受压迫的神经及近端部位失去正常的束状结构受压迫神经的神经外膜逐渐发生低回声改变，愈靠近压迫部位愈严重彩色或能量多普勒均可显示神经内血流信号增强，可作为受压部位神经内血流信号紊乱的征象按解剖部位腕关节和手肘关节髋关节膝关节踝关节足部按病因分类外周神经病变创伤性神经病变

上肢深静脉超声检查

作者:王聪单位：河北医科大学第三医院超声医学科上肢深静脉的超声检查流程:超声的作用上肢疼痛和肿胀时，排除或确认是否存在深和/或浅静脉血栓形成。凝血状态改变，口服避孕药，举重，上肢、颈部、乳房手术或创伤的患者，易发生上肢静脉血栓 。局限性肥胖患者或严重水肿患者会影响扫描质量，导致只能排除闭塞性血栓，开放性伤口/缝合线患者的声窗和细节可能会受限。锁骨下静脉中段被锁骨遮盖。设备选择使用中频探头 (5-8MHZ)。 通常使用凸阵探头比线阵探头更容易显示静脉图像，尤其是在进行压缩视图时。在评估低流速静脉时，应用低壁滤波器、低 PRF（速度）和多普勒设置。改变探头的频率输出，充分评估浅静脉和深静脉的结构。患者体位患者仰卧位，手臂放在身边，掌心向上。患者坐位，掌心向前。 深静脉血栓的声像图：彩色多普勒显示血管不可压缩或充盈缺损。在不增加增益的情况下，急性血栓呈低回声，难以在二维模式下显示。通常静脉会增宽并局部压痛。血栓呈“舌”状伸入管腔，向近心端延伸。随着时间增加，血栓回声逐渐增强。陈旧的慢性血栓呈高回声，从静脉壁回缩，在其周围管腔重新再通。 扫描流程检查深静脉时，从颈部开始从近端至远端扫描锁骨下静脉患者仰卧位，双臂放在两侧。在颈部的前外侧做横断面扫描。使用彩色多普勒，找到颈静脉并沿着与锁骨下静脉的交界处向下。在横断面和纵断面上，应用彩色多普勒扫描锁骨下静脉，以排除非闭塞性充盈缺陷。腋静脉患者仰卧位，手向上放在头上，肘部横向弯曲以方便扫查腋窝。应用彩色多普勒找到远端锁骨下动脉，向下扫描至腋窝，并在横断面B型模式压缩静脉。在上臂近端，贵要静脉和肱静脉汇合成腋静脉。上臂静脉（肱静脉 & 贵要静脉）患者坐位，手臂旋后。贵要静脉较粗且较浅。通常是单支的，也可能有多支。延着腋静脉向下扫描贵要静脉和肱静脉，并在横轴平面上压缩管腔。 在肘窝前，肱静脉分为桡静脉和尺静脉。前臂静脉（桡静脉&尺静脉）患者坐位，延着桡静脉和尺静脉扫查至手腕，确认可压缩性和血流。与小腿的静脉一样，前臂的静脉通常成对走行。基本图像留存上肢深静脉应至少包括以下图像锁骨下静脉近端和远端彩色血流充盈图像腋静脉彩色充盈和静脉压缩前/后 的图像肱静脉近端和远端静脉压缩前/后的图像贵要静脉近端和远端静脉压缩前/后的图像 桡静脉近端和远端静脉压缩前/后的图像尺静脉近端和远端静脉压缩前/后的图像必要时扫描头静脉记录正常的解剖结构。任何病理异常应该记录两个断面的图像，并测量大小和血流情况。 

超声聚焦丘脑切开术治疗震颤型帕金森病患者的长期疗效观察

背景介绍：临床上，外科治疗难治性震颤为主的的帕金森病(Parkinson′s disease，PD)常需要开颅手术，所以容易发生颅内并发症，如出血和感染。而且帕金森病患者多为老年人，可能有禁忌证不适合手术，或患者不愿意接受脑部手术或植入电极。近年来磁共振引导下超声聚焦治疗(transcranial MRI-guided focused ultrasound, tcMRg-FUS)简称为磁波刀，是一种新兴的PD治疗手段。患者佩戴磁共振兼容的立体定向头架和超声换能器头盔，在磁共振不间断扫描监测下，引导头盔内阵列式超声换能器发射超声，利用超声聚焦产生的热效应，在颅内靶点进行精准无创热消融，用于治疗包括丘脑底核（是脑深部刺激治疗帕金森病的首选神经外科靶点）在内的大脑深部结构中的病变。2016年美国食品药品监督管理局批准磁波刀治疗特发性震颤，2018年批准其用于治疗震颤为主型PD(tremor-dominant PD, TDPD)。有部分学者已经报告了该技术的短期积极效果，但尚未有长期的随访数据[1、2]。因此，以色列Rambam Health Care Campus的Alon Sinaia等人，总结了26名TDPD患者随访1-5年的经验，并与2022年发表在《Journal of Parkinsons Disease》期刊上[3]。  研究回顾：研究人员通过前瞻性研究对26名TDPD患者行FUS丘脑切除术，并随访1-5年，采用震颤临床评定量表（CRST）和帕金森病评定量表第III部分（MDS-UPDRS III）评分评估治疗效果以及安全性。 研究结果表明23名患者的治疗手臂的震颤得到100%的改善，3名患者得到90%的改善。 在15名腿部震颤患者、2名下巴震颤患者和1名头部震颤患者中，震颤得到明显改善。末次随访时，CRST评分的中位数，UPDRS评分的中位数，整体和治疗半身的评分，与术前相比均明显改善。无严重不良事件发生。 术前有15名患者没有服用左旋多巴，其中4名患者没有接受任何药物治疗，而最后一次随访时有9名没有服用左旋多巴，其中3名患者没有接受任何药物治疗。提示超声聚焦丘脑切开术治疗可能会延迟某些患者对左旋多巴的需求，从而减少左旋多巴相关不良事件的发生。 超声聚焦丘脑切开术的优点：利用超声聚焦能量的热效应，实现靶点的生物毁损，达到治疗目的。具有无创性、实时动态定位、温度监控及调整、治疗效果即时显现、可重复治疗、无电离辐射、无需麻醉、无严重不良反应等诸多优势。 结论：超声聚焦丘脑切开术治疗TDPD患者是有效和安全的，对大多数患者提供了长期的震颤缓解。FUS丘脑切开术治疗震颤可能会推迟左旋多巴治疗的开始。 前瞻：我国有数以百万计的患者遭受特发性震颤和震颤为主型帕金森病所引起的手部震颤的困扰，如今可选择侵入性更小的高科技的创新技术进行治疗。而且有关专家开始探索该技术的更多适应症。例如阿尔兹海默病、强迫症、抑郁症、自闭症等严重困扰人类健康的大量脑功能疾病，而“磁波刀”的治疗优势也为脑功能疾病、脑肿瘤疾病等传统治疗非常棘手的疾病提供了新路径。

阴囊的超声检查

作者：刘慧新单位：河北医科大学第三医院超声医学科阴囊超声检查的内容：附睾睾丸蔓状静脉丛精索、精索静脉及腹股沟区（精索的扫查应包括睾丸动脉、提睾肌动脉、输精管、蔓状动脉丛、神经及淋巴管等）探头纵向扫查睾丸正常睾丸矢状面图像阴囊结构解剖正常附睾头矢状位图像阴囊超声检查超声在阴囊检查中的作用阴囊的超声检查通常用于以下方面：疼痛疼痛位置？（哪一侧）疼痛性质？（钝痛还是锐痛）疼痛频率？（持续还是偶尔）疼痛发生的时间？急性还是慢性 是否向上腹部放射？阴囊外伤不育症病因筛查睾丸发育不良或下降异常阴囊急症（急性炎症？创伤？扭转？等）的诊断精索静脉曲张的诊断及曲张程度 鞘膜积液 阴囊及阴囊外组织感染（睾丸及附睾炎症、前列腺炎等） 多囊肾隐睾症超声探头的选择及仪器调节对阴囊内部结构进行扫查，应使用高频探头（7-15MHz）。评估睾丸内部血流情况时，应适当调节彩色/频谱多普勒条件（低脉冲、高增益）当阴囊明显肿大，不能显示全貌时，以及寻找腹盆腔内隐睾时，适度调整超声探头频率，加用低频率凸阵探头。扫查技术病人的准备必须确保患者在舒适状态进行检查。使用毛巾或者患者自身衣物将阴茎覆盖并上提，以助于更好的暴露和固定阴囊。尽可能使用温度适宜的超声耦合剂进行检查。首先对阴囊进行横切面扫查，显示双侧睾丸，对比双侧睾丸内部回声。分别对两侧睾丸进行纵切及横切面连续扫查。在扫查过程中，可能需要对所扫查侧的睾丸稍加用力，以更好的固定睾丸；当对一侧鞘膜积液进行扫查及测量时，探头要轻微，不可加压扫查。首先确定附睾头位置，横切面向下依次扫查附睾体及附睾尾部。应用频谱多普勒评估睾丸内部及周围血管情况。当对精索静脉及疝气进行检查时，应嘱患者在站立位状态下进行Valsalva动作。如果在扫查过程中，发现患者存在精索静脉曲张，应扩大扫查范围，完整评估睾丸静脉的起始点。（例如：是否有睾丸外肿物压迫睾丸静脉）如果怀疑患者存在疝气，需按疝气扫查标准进行检查常见疾病睾丸外肿物或软组织肿胀鞘膜积液睾丸炎症、附睾炎症或睾丸-附睾炎附睾囊肿精索静脉曲张隐睾症或睾丸下降异常阴囊丘疹睾丸微石症阴囊疼痛伴肿胀的4个主要原因：睾丸扭转（20%）阴囊软组织感染/炎症（75-80%）阴囊及周围软组织出血阴囊或腹股沟位崁顿疝扭转致急性睾丸坏死，最终致睾丸外形萎缩，睾丸扭转属于外科急症，需立即外科手术处理。引起阴囊疼痛的疾病中附睾炎与扭转的比例与年龄相关：附睾炎：扭转 =3:2（年龄小于20岁人群）附睾炎：扭转 =9:1（年龄大于20岁人群）阴囊内部肿物生殖细胞肿瘤精原细胞瘤除精原细胞瘤外生殖细胞肿瘤阴囊超声检查描述阴囊超声检查应包括以下方面：横切面上显示两侧睾丸回声 每侧睾丸分别进行横切面及纵切面扫查 每侧睾丸最大横切面测量每侧睾丸纵切面图像每侧睾丸最大纵切面测量双侧附睾扫查：包括附睾头、体、尾部彩色多普勒显示两侧睾丸内部的血流信号情况精索静脉扫查超声报告中记录正常的睾丸解剖结构（如大小、内部回声、血流情况及周围软组织表现）。如发现异常回声，需在纵横两个切面进行扫查并测量，显示病灶的血流情况腹股沟淋巴结有无异常增大